Hiperpigmentacja, czyli nadmierne wytwarzanie pigmentu na skórze twarzy jest problemem, którego nie można już opisywać wyłącznie jako nadmiernej produkcji melaniny. Dziś wiemy, że jest to znacznie bardziej skomplikowany proces. Komórka barwnikowa (melanocyt), która wytwarza melaninę czyli pigment odpowiedzialny za kolor skóry, oczu czy włosów, pozostaje oczywiście centralnym elementem procesu. Jego aktywność i powstawanie zależy od wielu czynników wewnętrznych i zewnętrznych, takich jak: promieniowanie UV, hormony, stan zapalny, stres oksydacyjny, genetyka i fototyp czy bariera skórna.
Przebarwienia na twarzy – rodzaje
Najważniejszą rzeczą jest sposób rozumienia biologii przebarwień dzięki czemu współczesne leczenie wygląda inaczej niż jeszcze kilkanaście lat temu. W praktyce klinicznej określenie „przebarwienia twarzy” obejmuje kilka różnych sytuacji.
Możemy mówić o:
– melazmie,
– hiperpigmentacji pozapalnej,
– plamach soczewicowatych związanych z fotouszkodzeniem,
– piegach,
– niektórych postaciach hiperpigmentacji polekowej lub pozabiegowej,
– zaburzeniach, w których pigment znajduje się głębiej, w obrębie skóry właściwej.
Poszczególne jednostki różnią się patogenezą, obrazem klinicznym, rokowaniem i odpowiedzią na leczenie. Dlatego też określenie rodzaju pigmentacji powinno poprzedzać wybór terapii.
Melazma – przewlekła choroba przebarwieniowa skóry
Jest chorobą nabytą, najczęściej występującą w obrębie obszarów eksponowanych na światło. Typowy obraz obejmuje nieregularne plamy o różnym nasileniu, najczęściej na policzkach, czole, nosie i nad górną wargą.
Melazma nie jest wyłącznie problemem melanocytów. W skórze obserwuje się zmiany dotyczące błony podstawnej, naczyń, fibroblastów, keratynocytów, macierzy wewnątrzkomórkowej, stresu oksydacyjnego czy odpowiedzi zapalnej. Melanocyty w zmianach melazmowych wykazują zwiększoną aktywność i dochodzi do zwiększonej produkcji melaniny oraz zaburzeń jej dystrybucji. Oznacza to, że melazma jest w pewnym sensie chorobą całego mikrośrodowiska skóry, a nie wyłącznie melanocytu. Dlatego też samo usunięcie części melaniny nie może być równoznaczne z wyleczeniem choroby. Obecnie widzimy coraz wyraźniej jej związek z procesami fotostarzenia. W skórze objętej procesem chorobowym występują zmiany typowe dla przewlekłego uszkodzenia światłem, w tym elastazę posłonecznę, zmiany fibroblastów oraz zaburzenia struktury macierzy pozakomórkowej. Uszkodzenie błony podstawnej ułatwia przemieszczanie się melaniny do skóry właściwej, co może mieć znaczenie dla utrwalania pigmentacji i odpowiedzi na leczenie. W praktyce tłumaczy to, dlaczego melazma często występuje na twarzy jednocześnie z innymi oznakami fotostarzenia. Są to dwa procesy, które nie powinny być rozpatrywane całkowicie oddzielnie.
Związek melazmy z gospodarką hormonalną jest dobrze znany. Choroba częściej występuje u kobiet, może pojawić się w ciąży i bywa związana ze stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych lub hormonalnej terapii zastępczej. Nie oznacza to jednak, że każda melazma jest chorobą hormonalną ani, że samo odstawienie hormonów rozwiązuje problem. Jest ona wynikiem współdziałania predyspozycji genetycznych, fototypu, ekspozycji na światło, czynników hormonalnych oraz lokalnych procesów zachodzących w skórze. To również tłumaczy dużą różnorodność przebiegu choroby. U jednej osoby zmiany mogą być stosunkowo stabilne przez lata, u innej pojawiać się okresowo i wyraźnie nasilać latem.
Jedną z ważniejszych zmian w podejściu do fotoprotekcji w przypadku opisywanej jednostki chorobowej jest zwrócenie większej uwagi na zakres światła widzialnego. Promieniowanie UV od dawna jest uznawane za jeden z najważniejszych czynników nasilających melazmę. Obecnie wiadomo również, że światło widzialne może indukować pigmentację, szczególnie u osób z większą aktywnością melanocytów i ciemniejszym fototypem. Oznacza to, że w przypadku osoby z aktywną melazmą należy wziąć pod uwagę także ochronę przed promieniowaniem UVA oraz światłem widzialnym gdyż sama wysoka wartość SPF nie opisuje całego zakresu ochrony potrzebnej do ograniczenia nawrotów. Fotoprotekcja nie powinna więc być traktowana jako element kosmetyczny dołączany do leczenia, a być częścią samego leczenia.
Ocena przebarwień powinna obejmować rozmieszczenie zmian, ich granice, symetrię, kolor, powierzchnię, czas trwania oraz historię wcześniejszego leczenia. Przydatna może być dermoskopia, szczególnie w różnicowaniu zmian, które klinicznie nie są jednoznaczne. Istotne jest również określenie, czy pigment ma charakter naskórkowy, skórny czy mieszany. Ma to znaczenie dla rokowania. Pigment zlokalizowany głębiej jest zazwyczaj trudniejszy do leczenia i może odpowiadać słabiej na metody działające przede wszystkim w obrębie naskórka. W przypadku pojedynczych zmian diagnostyka ma jeszcze większe znaczenie. Nie każda brązowa plama jest zmianą kosmetyczną i nie każda powinna być poddawana laseroterapii przed ustaleniem rozpoznania.
Hiperpigmentacja pozapalna
Drugim bardzo częstym problemem dotyczącym twarzy jest hiperpigmentacja pozapalna. Może powstać ona po trądziku, zapaleniu skóry, urazie, oparzeniu, zabiegu, podrażnieniu kosmetycznym lub innym procesie zapalnym. Mechanizm jest związany z odpowiedzią melanocytów na mediatory zapalne oraz ze zwiększoną produkcją i nieprawidłowym rozmieszczeniem melaniny. W niektórych przypadkach dochodzi również do uszkodzenia keratynocytów i błony podstawnej oraz przemieszczenia melaniny do skóry właściwej. To właśnie dlatego przebarwienie może utrzymywać się długo po ustąpieniu pierwotnego stanu zapalnego.
Paradoksalnie część procedur stosowanych w medycynie estetycznej może sama stać się bodźcem do powstania hiperpigmentacji. Laseroterapia, peelingi chemiczne, mikronakłuwanie i inne metody powodujące kontrolowany stan zapalny mogą u predysponowanych osób prowadzić do PIH. Ryzyko zależy między innymi od fototypu, rodzaju urządzenia, parametrów zabiegu, głębokości działania i indywidualnej reaktywności skóry. Szczególnie istotne jest to w przypadku melazmy, ponieważ jej leczenie wymaga znalezienia równowagi pomiędzy dostatecznym działaniem terapeutycznym a unikaniem nadmiernej odpowiedzi zapalnej. Z tego powodu coraz większe znaczenie ma nie tylko leczenie przebarwienia, ale także zapobieganie powstaniu kolejnego.
Przebarwienia na twarzy – leczenie i diagnostyka
Rozwój technologii laserowych nie wyeliminował znaczenia terapii miejscowej. Przeciwnie, najnowsze zalecenia nadal traktują odpowiednio dobrane leczenie miejscowe i fotoprotekcję jako podstawę postępowania w melazmie. Hydrochinon pozostaje jednym z najlepiej przebadanych inhibitorów melanogenezy. Szczególnie dobrze udokumentowana jest terapia skojarzona z retinoidami i kortykosteroidami. Nie jest on jednak dostępny w Polsce.
Współczesna dermatologia dysponuje również wieloma alternatywami. Należą do nich:
– kwas azelainowy,
– retinoidy,
– kwas kojowy,
– niacynamid,
– cysteamina,
– inhibitory tyrozynazy, w tym thiamidol, oraz kwas traneksamowy.
W leczeniu melazmy coraz częściej wykorzystuje więcej niż jeden mechanizm działania. Ma to uzasadnienie biologiczne. Jeżeli choroba obejmuje melanocyty, mikrośrodowisko skóry, naczynia, fibroblasty, stres oksydacyjny i procesy związane z fotostarzeniem, jedna metoda może nie oddziaływać na wszystkie istotne elementy. Najlepsze efekty przynosi połączenie metod laserowych, fotoprotekcji i leczenia podtrzymującego. Najpierw należy zatem ograniczyć aktywność melanogenezy, poprawić tolerancję skóry i wdrożyć fotoprotekcję, następnie wprowadzić procedurę, a później kontynuować leczenie podtrzymujące.
Laseroterapia pozostaje ważnym narzędziem w leczeniu przebarwień twarzy, ale jej miejsce jest obecnie bardziej precyzyjnie określane. Nie wszystkie lasery działają w ten sam sposób. Różnią się długością fali, czasem trwania impulsu, głębokością penetracji, sposobem oddziaływania na chromofor oraz zakresem wywoływanej odpowiedzi tkankowej. Wiele zależy od wyboru odpowiedniego urządzenia wysokoenergetycznego, doświadczenia lekarza i doboru przez niego odpowiedniej metody leczenia.
Peelingi chemiczne pozostają użytecznym narzędziem, szczególnie w powierzchownych zaburzeniach pigmentacji. Ich skuteczność zależy jednak od rodzaju zastosowanej substancji, stężenia, czasu ekspozycji, fototypu i doświadczenia osoby wykonującej procedurę. Jest to jednak leczenie wspomagające gdyż kluczowe jest niedopuszczenie do silnego stanu zapalnego by nie nasilić melanogenezy i nie wywołać PIH.
W praktyce klinicznej ważne jest nie tylko to, ile pigmentu widzimy, ale również gdzie się znajduje. Melazma może mieć komponentę epidermalną, dermalną albo mieszaną. W przypadku pigmentu zlokalizowanego w skórze właściwej leczenie jest trudniejsze, a odpowiedź może być mniej przewidywalna. Coraz większe znaczenie przypisuje się komponentowi naczyniowemu melazmy. W zmianach melazmowych obserwuje się zwiększoną liczbę i aktywność naczyń, a czynniki angiogenne mogą
wpływać na funkcjonowanie melanocytów. Podobnie istotne są mastocyty. Ich zwiększona liczba i aktywność może mieć związek z przebudową macierzy zewnątrzkomórkowej, uszkodzeniem błony podstawnej i przewlekłym stanem zapalnym. Z punktu widzenia terapii jest to bardzo interesujące, ponieważ sugeruje, że przyszłość leczenia może obejmować znacznie więcej celów biologicznych niż samo hamowanie tyrozynazy. Pierwszym elementem leczenia melazmy jest prawidłowe rozpoznanie. Następnie trzeba ograniczyć czynniki nasilające pigmentację, przede wszystkim ekspozycję na światło, oraz zadbać o stan bariery skórnej. Kolejny etap stanowi leczenie ukierunkowane na melanogenezę. W zależności od przypadku może obejmować terapię miejscową, kwas traneksamowy lub inne substancje o działaniu depigmentacyjnym. Dopiero na tym tle należy rozważać różnego typu procedury. Takie podejście jest szczególnie ważne, ponieważ procedura wykonana na aktywnej, niestabilnej pigmentacji może przynieść krótkotrwałą poprawę, a następnie nawrót.
Przebarwienia twarzy są problemem medycznym i estetycznym jednocześnie. Hiperpigmentacja nie stanowi zagrożenia dla zdrowia w takim znaczeniu jak choroby ogólnoustrojowe, ale jej wpływ na jakość życia, także psychicznego, może być znacząca. Dotyczy to szczególnie melazmy, która często obejmuje centralną część twarzy i jest trudna do ukrycia. Wpływ psychologiczny nie powinien być traktowany jako drugorzędny. Globalny konsensus dotyczący zaburzeń hiperpigmentacyjnych wskazuje na związek tych problemów z obniżeniem jakości życia, stygmatyzacją, lękiem i objawami depresyjnymi. To również powinno wpływać na sposób prowadzenia terapii. Pacjentka powinna wiedzieć, czego może realnie oczekiwać, jak długo może trwać leczenie i dlaczego czasami potrzebne są kolejne etapy. Przyszłość leczenia przebarwień będzie w obecnych czasach raczej związana z coraz dokładniejszym rozpoznawaniem fenotypu konkretnej skóry i dobieraniem terapii do dominującego mechanizmu gdyż wiemy, że inaczej powinna być prowadzona osoba z powierzchowną pigmentacją i silnym fotouszkodzeniem, inaczej pacjentka z aktywną melasmą i komponentą naczyniową, a jeszcze inaczej osoba z przewlekłą hiperpigmentacją pozapalną. Coraz większe znaczenie będą miały również metody pozwalające ocenić nie tylko ilość melaniny, ale jej lokalizację oraz stan otaczającej tkanki. Współczesne leczenie przebarwień twarzy opiera się więc na kilku filarach. Prawidłowe rozpoznanie, ochrona przed światłem, ograniczenie aktywności melanogenezy, kontrola stanu zapalnego, odpowiednio dobrane leczenie miejscowe i, w wybranych przypadkach, procedury zabiegowe powinny tworzyć jeden plan, a nie zbiór niezależnych działań.
